一、下列資料與事實無誤。

二、申請人身體健康狀況良好,確有工作能力。(不得帶病投保)

三、申請人保證依工會規定繳交各項費用。

四、申請人聯絡方式有異動者,請主動告知工會。

五、每年四月十月調整月投保薪資(一年一次)欲調整者請至工會填寫申請書。

六、遇有勞、健保補助退費之情事,一切遵照工會退費手續辦理。

七、勞健保費用欠費累計六個月者,視同自動退費。

以上各點如有未逮時,由工會責其退會、退保,絕無異議;一切損失,由申請人自行負責。

切結人簽章  ....................                         

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